Без страха со страховкой

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) есть у каждого россиянина с рождения. Но что мы знаем об этом документе кроме того, что по нему нас обязаны бесплатно лечить в поликлинике? Кто может помочь восстановить старый полис или оформить новый? Какие еще преимущества он нам дает? Об этом мы решили спросить Марию Олеговну Титову – начальника отдела по защите прав застрахованных Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края.

- Для начала разберемся, что такое полис ОМС, и на что может рассчитывать его владелец?

- Это документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном программами обязательного медицинского страхования.

- Наверняка многие сталкивались с ситуацией, когда не понятно, можно ли воспользоваться той или иной медицинской услугой с помощью страхового полиса. Есть ли специалисты, которые могут помочь в подобных ситуациях?

- Конечно. Одним из приоритетных направлений в совершенствовании системы ОМС является пациентоориентированность. Так, чуть более двух лет назад, в России начал работать институт страховых представителей – в структуре каждой страховой медицинской организации были созданы службы страховых представителей.

Основными задачами этих служб является непосредственное взаимодействие, информационное сопровождение и помощь застрахованным лицам по самому широкому кругу вопросов при оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС.

Такие специалисты есть и в Забайкалье. Они работают на базе страховых медицинских организаций ГК«Забайкалмедстрах» и АО «Спасские ворота-М филиал Читинский». Специалисты этой службы прошли необходимое обучение, стали активными помощниками застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также экспертами в разрешении спорных ситуаций.

- Что из себя представляет эта служба?

- Структура службы страховых представителей - трёхуровневая. В сфере ОМС Забайкальского края функционирует Единый контакт-центр (8 800 100 52 26), осуществляющий работу с обращениями граждан. Его операторы – это страховые представители первого уровня. Они принимают звонки, отвечают на вопросы и дают первичные консультации по телефону, касающиеся, в том числе, вопросов оформления полисов обязательного медицинского страхования, получения бесплатной медицинской помощи, условий и сроков ее предоставления, выбора медицинской организации для плановой медицинской помощи. Если ответ на поступивший вопрос не относится к типовым и требует более высокой квалификационной подготовки специалиста, то оператор направляет вопрос более «узкому» специалисту.

Информационное сопровождение застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, информационное сопровождение пациентов, подлежащих диспансерному учету, а также по отслеживанию результатов этого информирования лежит на специалистах второго уровня.

Страховые представители работают как в офисах СМО, так и осуществляют визиты непосредственно в медицинские организации. Подробный график работы этих специалистов в медицинских организациях вы можете найти на официальном сайте ТФОМС Забайкальского края.

Третий уровень представлен квалифицированными специалистами и экспертами качества медицинской помощи. Они ведут работу по сопровождению застрахованных с хроническими заболеваниями, а также онкологическими заболеваниями, организуют и проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи по жалобам, поступившим от застрахованных лиц, определяют, были ли нарушены их права, в полной ли мере и надлежащего качества ли была оказана медицинская помощь.

- Какие ситуации считаются нарушением прав застрахованного лица?

- К числу нарушений прав относятся: отказ в оказании медицинской помощи в объеме программы ОМС, отказ в оказании экстренной медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС, несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества, незаконное взимание оплаты за оказание медицинской помощи по программе ОМС или выдачу направлений на лечение, предложение купить или оплатить лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения в стационаре и/ или дневном стационаре, назначенные лечащим врачом.

- Куда необходимо обращаться, если застрахованный гражданин пострадал подобным образом?

- При возникновении любой из упомянутых ситуаций следует обратиться к вашему страховому представителю для урегулирования спорных моментов. Подчеркну, страховой представитель это персональный помощник пациента на всех без исключения этапах получения медицинской помощи.

- Чем может помочь страховой представитель?

- Ваш страховой представитель подскажет, как оформить полис ОМС, выбрать поликлинику, врача, как получить медицинскую услугу бесплатно. Кроме того, он предоставит информацию о режиме работы медицинской организации, порядке получения различных видов медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования и проконсультирует по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе, высокотехнологичной. Помимо этого, страховой представитель окажет содействие в выборе медицинской организации при плановой госпитализации, напомнит о возможности пройти бесплатную диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр по программе ОМС, предоставит справку о перечне оказанных вам медицинских услуг и их стоимости, проведет контроль качества оказанной медицинской помощи по вашему письменному обращению и организует очную экспертизу качества медицинской помощи в момент вашего лечения.

- Как можно обратиться в службу страховых представителей? Существует ли единый телефон?

Коммуникация с представителями страховых медицинских организаций выстроена через Единый контакт-центр в сфере ОМС Забайкальского края (8 800 100 52 26) и call-центры страховых медицинских организаций. При этом звонок и с мобильного, и со стационарного телефона будет бесплатным. Также, на сегодняшний день, в 35 медицинских организациях Забайкальского края функционируют бесплатные телефоны прямой связи со страховыми представителями.

На правах рекламы

Фото: pixabay.com

Лицензии: С № 2456 75 от 28.04.2009, ОС № 2456-01 от 03.06.2015