Философия районной медицины

В министерстве здравоохранения Забайкальского края идет изучение вопроса по возможному слиянию нескольких Центральных районных больниц (ЦРБ) в Территориальные медицинские объединения (ТМО).

Пока в России аналогов такому слиянию нет, в Забайкалье оно продиктовано крайней необходимостью – многие медицинские организации задавлены многомиллионной задолженностью, а впереди зима, отопительный сезон и выполнение «майских» указов президента по повышению заработной платы медработникам. Что из себя представляет это объединение, расскажет министр здравоохранения Забайкальского края Сергей Давыдов.

- Сергей Олегович, за год с небольшим работы в должности министра здравоохранения вы объехали все районы края, в некоторых побывали не один раз, а по три-четыре. Какая сложилась картина по состоянию медицины за пределами Читы?

- Картина, скажу честно, сложная. К сожалению, приходится констатировать, что районная медицина переживает нелегкие времена, причем эта процедура длится уже годами. Золотым периодом становления медицины в Забайкалье можно считать 60-70-ые годы. Тогда все лечебные учреждения были в равных условиях: не было специализированного оборудования, хирурги работали одинаково на высоком уровне – что в Чите, что, к примеру, в Нерчинске у врачей была социальная стабильность, жилье, почет и уважение. В 80-ые годы происходит разделение медицинских специальностей на узкие специализации – в хирургии появляются торакальные, сосудистые хирурги, травматологи, нейрохирурги, в терапии – гастроэнтерологи, нефрологи и т.д. И зачастую эти узкие специалисты работали в Чите. В эти же годы стала появляться первая аппаратура – аппараты УЗИ, компьютерные томографы, магнитно-резонансные томографы, первые цифровые флюорографы. И так как кадровый потенциал был сосредоточен в Чите, то и оборудование закупалось на областной центр. И в 2012 году, когда оборудование закупалось по программе модернизации, оно тоже в основном шло на Читу. И только в шести районах по программе снижения травматизма при ДТП было установлено шесть компьютерных томографов. Все, больше «тяжёлой» специализированной техники районы не видели. А та, что была куплена в те годы, тоже стала изнашиваться.

Мало того, за годы оптимизации (2013-2015) был еще один удар – край покинули 600 врачей и 1500 медицинских сестер. Плюс накладывается отсутствие жилья для специалистов (более 50% районов не имеют возможности предоставить жилье), отсутствие мест в детских садах, инфраструктуры, интернета, связи. В 2012 году медицинские организации пошатнуло, когда их передавали из районного ведомства в систему Минздрава с огромной кредиторской задолженностью – более 200 миллионов рублей на все райбольницы, и некоторые до сих пор не могут справиться. И вот эти все моменты негативно сказались не только на здравоохранении, но и в целом на социально-экономическом уровне районов. Ведь там, где есть качественная и доступная медицинская помощь, население живет более спокойно, стабильно. Оно верит в медицину. Подсчитано, что один только врач может удержать тысячи человек в одном населенном пункте.

Но возвратимся немного назад: нет оборудования, нет кадров – и пациенты едут в Читу или в другую медицинскую организацию (МО), а за ними уходят страховые деньги ОМС. Как это понимать? Если в центральной районной больнице не могут оказать медицинскую помощь в виду отсутствия специалиста или оборудования, то выдается направление Ф-057У в другую медицинскую организацию. И с больницы, которая направляет пациента, Фонд ОМС снимает деньги за этого больного и отдает их в ту организацию, которая будет его лечить, потому что в этой МО есть специалисты и оборудование. И вот здесь проявляется гениальная экономическая основа всей задумки объединения медицинских организаций. Присоединение центральных районных больниц идет именно к межрайонному центру, где проводятся многие исследования и есть, в том числе, и компьютерный томограф. Там уже работают травмоцентры, первичные сосудистые отделения, которые лечат инфаркты и нарушения мозгового кровообращения. Есть многие узкие специалисты: онкологи, травматологи, неврологи, кардиологи и т.д. И если по маршрутизации пациентов с инфарктом миокарда раньше пациент из Нерчинска попадал в Первомайск, то деньги из Нерчинска переходили в Первомайск. При объединении деньги остаются в этом территориальном медицинском объединении (практически остаются в Нерчинске). И если раньше в год Нерчинская ЦРБ отдавала 50 млн. рублей, то при объединении будет отдавать не больше 10 млн. рублей.

Медицина сегодня недофинансирована, и помощи ждать неоткуда. Поэтому мы должны спасать себя сами. Вот исходя из этого и родился такой проект по слиянию нескольких больниц в ТМО.

Министр рассказывает о ТМО жителям Сретенского района

- Расскажите подробнее, с чем связана сегодняшняя необходимость в объединении учреждений?

- Большинство людей воспринимают больницы как место оказания медицинской помощи. Вы врачи – ваше дело лечить. Но почему-то забывают, что больница – это, прежде всего, крупный хозяйствующий субъект, со своей экономикой, бюджетированием, потребностями, обязанностями и т.д. И живет этот субъект по законам экономики нашей страны. Сегодня все медицинские учреждения Забайкальского края поставлены в очень жесткие условия. К 1 октября нам нужно выполнить наше главное обязательство – поднять заработную плату медицинским работникам: на 180% от средней заработной платы по краю для врачей, на 90% – медицинским сестрам и на 80% – младшему медперсоналу. К сожалению, сделать это смогут далеко не всем медицинские организации. Часть центральных районных больниц просто задохнулись от кредиторской задолженности. И если сейчас кредиторы потребуют взыскания долгов, то путь у медорганизаций один – банкротство. А впереди – новый отопительный сезон, в который мы входим по новым, уже повышенным тарифам. На чаше весов стоит в целом сохранение районного здравоохранения, сохранение центральных районных больниц. Тот путь, который мы сегодня выбрали, не просто поможет его сохранить, но и развить и вывести в стабильное экономическое равновесие. Мы не можем сидеть сложа руки и должны сделать все возможное, чтобы выправить финансовое положение наших больниц, при этом не сокращая ни коечный фонд, ни кадры. На Руси, в лихую годину, как известно, всегда шло объединение, укрупнение, потому что, порой, только сплоченность позволяла прорваться через лихолетья.

- Что из себя представляет Территориальное медицинское объединение?

- Территориальное медицинское объединение – это не ликвидация больниц, не захват одного учреждения другим, не сокращение кадров. Это стратегически и экономически стабильная социальная структура. Это реальная помощь медицинским организациям, находящимся в наиболее сложных экономических условиях. То есть наиболее успешные учреждения, имеющие опыт выхода из кризиса, имеющие финансы, кадры, будут помогать наиболее нуждающимся. Просто так деньги от одной медорганизации передать другой нельзя – это противозаконно. Те больницы, которые объединяются, имеют многомиллионную кредиторскую задолженность. Например, у Балейской ЦРБ она свыше 33 млн. рублей, у Нерчинской – более 25 млн. А, к примеру, у того же Первомайска (КБ №3 – авт.) на счетах лежит 80 миллионов, у Чернышевска – 40 миллионов. На эти деньги в рамках ТМО можно закупать оборудование (спецсчет), расходные материалы, обучать персонал за пределами края, сделать хороший ремонт в больницах, что только в плюс пойдет как самим пациентам, так и персоналу и т.д. Только представьте – в некоторых больницах врачи ездили на повышение квалификации в далекие 90-ые годы. О каком высоком уровне и доверии населения здесь можно говорить? Почему жители этих районов чаще всего едут лечиться в Читу или даже в соседние города – Улан-Удэ, Ерофей Павлович? Правильно – нет оборудования, кадров. Например, в Могоче нет окулиста, но один из сретенских специалистов уже готов выезжать туда, чтобы оказывать помощь могочинцам. Многие вопросы можно решать с профосмотрами и диспансеризацией населения, привлекая на законном основании специалистов внутри ТМО. А разве это не доступность и качество медицинской помощи? И вообще мы проанализируем сильные стороны той или иной ЦРБ и на базе ее уже будем усиливать именно ту помощь, которая там оказывается наиболее продуктивно и в полном объеме. Например, в Могоче сильная акушерско-гинекологическая служба, а в Чернышевской ЦРБ работают три молодых гинеколога, но им нужен наставник. В Сретенске легко можно организовать хирургический центр, потому что там три сильных хирурга, а также там сильные офтальмологи. Такой вот взаимопомощью, взаимовыручкой и будем выходить из положения. Другого выхода нет. И самое главное - видится в течение 2-5 лет экономически обоснованное развитие высокого профессионализма специалистов в этих районах. Окончательная модель ТМО - оказание всей медицинской помощи специалистами своего района.

Что касается медицинского оборудования, как только его закупили – люди будут проходить диагностику и лечение дома, либо в пределах ТМО, соответственно, деньги по ОМС тоже будут оставаться в объединении. Мы посчитали – в пределах одного ТМО можно сэкономить и удержать внутри объединения от 100 до 130 миллионов рублей. Представляете, что можно было бы закупить на эти деньги для оказания качественной медицинской помощи населению этих 4-х районов? Конечно, пациенты как обращались в другие медицинские организации, так и будут обращаться – от этого не уйти. Однако это не будет повальной закономерностью. У людей появится альтернатива. Еще один из видимых плюсов – закупки лекарственных средств, расходных материалов, оборудования будут осуществляться централизованно. У нас появится возможность проводить крупные, долгосрочные аукционы – это тоже экономия финансовых средств. Больше объем– больше скидки.

- Какое-то оборудование уже запланировано закупить?

- Конечно. В Чернышевск, к примеру, в 2017 году будет поставлен компьютерный томограф, в Могочу будет закуплен переносной флюорограф, который будет работать внутри ТМО. Мало того, мы проехались по районам, выслушали народ, их пожелания к организации здравоохранения на местах, и уже сделаны конкретные шаги. Например, в Сретенске из-за отсутствия вентиляции закрыли хирургический кабинет. Сейчас главный врач уже решает вопрос о проведении там вентиляции, составляет график работы в Сретенске хирурга из Кокуя. Будет организован кабинет круглосуточной медицинской помощи. Также рядом с поликлиникой будет произведено бурение автономной скважины. Финансы на это выделит Чернышевская ЦРБ в рамках ТМО. Такая же история в Балее – наполовину пустует прекрасное здание родильного отделения, по СанПиНам нужно разделить вентиляцию, сейчас этот вопрос практически решен. Без финансовой помощи Первомайска этого сделать будет невозможно.

- Сколько ТМО планируется создать и какие учреждения в них войдут?

На сегодняшний день обсуждается создание трех Территориальных медицинских объединений: ТМО №1, куда войдут Нерчинская, Балейская, Тунгокоченская и Газзаводская центральные районные больницы под руководством Краевой больницы №3 п. Первомайск, ТМО №2 – Могочинская, Сретенская, Шелопугинская ЦРБ с головным учреждением Чернышевской ЦРБ и ТМО №3 – под Агинскую окружную больницу предполагается объединить Могойтуйскую, Дульдургинскую, Акшинскую и Кыринскую ЦРБ. У всех учреждений останется статус юридического лица в качестве структурных подразделений, они так же останутся налогоплательщиками в своих районах. Сейчас идет процедура оформления ГАУЗ – Государственных автономных учреждений здравоохранения в этих трех организациях, это тоже расширит возможности учреждений, в том числе и финансовые. Но, повторюсь – это идет обсуждение проекта. Сейчас мы ездим по районам, встречаемся с медицинским сообществом, с населением, с депутатами и главами. Наша задача – объяснить сегодняшнее положение дел и предложить выход.

Встреча министра с жителями Балейского района

- Кто и как будет распределять средства внутри ТМО?

- Заработанные внутри ТМО средства распределять будут сами медицинские организации. Для этого будет создан Координационный Совет главных врачей районных больниц, они будут проговаривать, сколько они заработали, что и какой больнице нужно приобрести, какие долги закрыть, выделить приоритеты. Кроме того, в краевом министерстве здравоохранения под моим председательством будет работать Наблюдательный совет, который будет отслеживать всю финансовую деятельность объединения. Внутри каждой больницы тоже будет совещательный орган из представителей коллектива. Мало того, мы хотим предложить на уровне главы района создать Общественный совет, куда могут войти и жители всего района, и сообща решать проблемы здравоохранения на местном уровне. Только тогда будет все прозрачно – и доходы, и расходы, и закупки.

- Один из наиболее острых вопросов, которые население поднимает, - это транспортная доступность. Большинство населенных пунктов даже внутри своего района не имеют транспортного сообщения, а уж что говорить о соседях…

- Выход есть: на сэкономленные деньги ТМО может закупить несколько микроавтобусов, создать свое расписание, и тогда пациент, к примеру, из Балейского или Нерчинского района может легко приехать в Первомайск. Это все же не в Читу ехать. Причем будет четко отработана маршрутизация, человек будет ехать к специалисту, зная, что его тот уже ждет. И подвоз будет от больницы до больницы. Или пациентов будут готовить к операции на месте, а к ним будет приезжать целая бригада хирургов и анестезиологов и проводить плановые операции.

- То есть, по сути, для населения этих районов, и для медиков будут одни преимущества?

- Конечно. Для жителей районов, в первую очередь, – доступность узких специалистов. На сэкономленные деньги можно пригласить работать лучших докторов из любой точки страны, предложив им хорошую зарплату и жилье. Не нужно будет ездить за сотни километров в Читу за медицинской помощью, ожидать очередь и т.д. Для врачей – это, прежде всего, достойная заработная плата, возможность проходить обучение за пределами края. Больница сможет приобрести необходимое оборудование, сделать ремонт. В целом, район только приобретёт – там, где есть медицинская помощь, население более спокойное, здоровое, повышается рождаемость, снижается смертность. А это - общее социально-экономическое состояние как района, так и края.

- Слияние медицинских организаций произойдет навсегда?

- Нет, данные объединения – мера вынужденная и временная. Если, скажем, через два - три года какая-либо из медицинских организаций решит, что не желает оставаться в ТМО, или появится финансовая стабильность, мы точно так же проведем процедуру разъединения. Но на сегодня – это единственный путь решения проблем, которые накапливались не один год. Государственные учреждения здравоохранения призваны служить народу, им нужно выполнять программу государственных гарантий – оказание бесплатной медицинской помощи населению. И нам нужно, прежде всего, думать о повышении доступности и качества медицинской помощи в районах края. И Территориальные медицинские объединения призваны помочь. Разрозненными, по одиночке районные больницы не выживут.

Беседовала Татьяна Ковалёва