Плюхин: Загадочное ТМО

Речь пойдёт о реформе краевого здравоохранения, затеянной министром Сергеем Давыдовым при одобрении губернатора и правительства Забайкальского края. «Не имеющая аналогов» в стране реформа предполагает создание ТМО (Территориальных медицинских объединений), которые образуются путём реорганизации и объединения нескольких районных больниц.

Юрлицо – быть или не быть?

Главный довод, приводимый минздравом в пользу преобразований – якобы быстрое решение финансовых проблем. За медицинское обслуживание каждого гражданина больница получает деньги из Фонда обязательного медицинского страхования. Поскольку в районных больницах не хватает врачей, людей направляют в Читу, и средства ОМС перечисляются в краевые медучреждения. В результате в районной больнице финансовая ситуация ухудшается. По мнению минздрава, при объединении нескольких районных больниц в ТМО недостаток медицинских кадров частично компенсируется тем, что в одной больнице есть те врачи, которых нет в другой, и наоборот. Министерство считает, что в итоге практически все средства ОМС, получаемые из Фонда, будут оставаться на той территории, где функционирует ТМО. И только небольшая часть средств будет уходить в Читу - в другие лечебные учреждения. Вторым преимуществом объединения считается консолидация бюджетов районных больниц. Результат – огромная кредиторская задолженность отстающих больниц, их непомерные расходы на аренду помещений и содержание имущества будут погашены и оплачены «богатыми» медучреждениями с солидными запасами денег на счетах. Прямо как у Шарикова: «Взять всё, да и поделить».

Считаю, что министр действует не как государственный человек, а как бизнесмен, во владении которого имеется множество филиалов, экономику которых можно наладить путём объединения и укрупнения. Но медучреждения – это не магазины, не парикмахерские и не заводы. Это – жизнь и здоровье людей, и с этим экспериментировать весьма опасно. От того, что отстающие больницы решат свои финансовые проблемы за счёт передовых больниц, ситуация у них не особо улучшится, либо это будет лишь временное улучшение. Их проблемы лягут на плечи ТМО, а те больницы, которые ранее зарабатывали деньги, окажутся в той же ситуации, что и больницы-«двоечники».

До сих пор остался неясен механизм объединения, каковы будут штатные преобразования в их руководстве и управлении. На встрече в Могоче я услышал от Сергея Давыдова о том, что районные больницы как юридические лица ликвидироваться не будут, все штаты сотрудников останутся на местах, что руководить ТМО будет Совет главных врачей. Однако, возникает резонный вопрос: каким образом и кто будет получать средства ОМС? Все районные больницы имеют определённый статус и лицензированы. Они не могут передать свои полномочия в ТМО, чтобы деньги из фонда шли туда. Это противозаконно и уголовно наказуемо. Следовательно, получателем средств ОМС на законных основаниях должно быть ТМО. А без ликвидации юридических лиц, коими являются больницы, и создания одного юридического лица (ТМО) это невозможно. Наверное, существует возможность оставить присоединяемые больницы юридическими лицами, сделав их структурными подразделениями. Но какой в этом смысл, если распорядителем финансов будет ТМО?

В одном из своих распоряжений от 5 июля 2017 года о подготовке к созданию ТМО министр пишет именно о реорганизации Первомайской ГУЗ «Краевая больница №3» и присоединении к ней Нерчинской, Балейской, Газимуро-Заводской и Тунгокоченской больниц. При этом у главных врачей запрашиваются новые штатные расписания. Следовательно, планируется создание одного юридического лица и ликвидация-присоединение районных больниц с изменением штатных расписаний. На каждой встрече Сергей Давыдов говорит: «Эта мера временная и, если не понравится, вернем всё обратно». Как, простите? Каково это - вновь создавать районную больницу, лицензировать её деятельность и проходить все этапы формирования медицинского учреждения?

Транспортная составляющая

Теперь об ответственности за результат. На встречах с коллективами больниц и с населением районов Давыдов неустанно повторяет, что он, как автор и двигатель реформы, берёт всю ответственность на себя. Но есть одно но! В том же распоряжении от 5 июля министр приказывает главным врачам реорганизуемых и присоединяемых больниц до 17 июля сего года предоставить ему пояснительные записки с «обоснованием необходимости и указанием целей и задач реорганизации учреждений, оценкой социально-экономических последствий реорганизации, оценкой финансовых последствий и источников дальнейшего финансирования ТМО».

Что же получается, автор реформы, задумывая реорганизацию медучреждений и создание ТМО, не продумал цели и задачи, не просчитал социально-экономические и финансовые последствия, не оценил риски? И в случае наступления негативных последствий просто прикроется пояснительными записками главврачей? Хорошо, если кто-то из главных врачей смело и честно даст оценку последствиям реформы. Но мне кажется, что все они подчинятся министру и не посмеют перечить начальству под латентной угрозой увольнения.

А что с пациентами? После образования ТМО при отсутствии по месту жительства необходимых врачей больные поедут уже не в Читу за более качественной медпомощью, а будут курсировать между районами, ездить туда, где в ближайшей доступности имеется в наличии необходимый специалист. Кто их будет возить и на чём? Давыдов обещает, что после объединения больниц для ТМО будут приобретены микроавтобусы с целью перевозки людей между больницами. На какие деньги? К примеру, у Чернышевской больницы на счетах 40 миллионов рублей свободных денег. После присоединения к ней Могочинской ЦРБ с кредиторской задолженностью в 12 миллионов рублей и миллионной арендой железнодорожных зданий из этих сорока сразу улетучится миллионов эдак 15 плюс долги Сретенской и других больниц. Минусуем расходы на покупку микроавтобусов. Что останется в ТМО на её деятельность и развитие?

Предлагается одновременно и другой вариант: между районными больницами за сотни километров будут курсировать медработники. Сегодня тебя лечит врач из Чернышевска, на следующей неделе – из Сретенска, ещё через неделю – ещё откуда-нибудь. Эффективность медпомощи упадёт. Да и врачи в конце концов устанут от бесконечных поездок-командировок, соберутся и уедут на лучшие места работы. Уедут те, кто пока еще остался в районах.

Министр с воодушевлением заявляет о централизации закупок для ТМО, в результате чего, по его мнению, улучшится снабжение медучреждений лекарствами, расходными материалами и товарно-материальными ценностями. Более того, предполагаются долгосрочные аукционы, поставщики будут практически постоянными. Это вызывает большие сомнения. Больницы на местах уже не смогут сами планировать и закупать то, что им необходимо, а будут выпрашивать у ТМО и доказывать «центру» свои потребности. Возникнет волокита, появятся новые объёмные формы заявок и отчётов и, как результат, - задержки в снабжении. Да и не стоит забывать, что централизация закупок и долгосрочные контракты – это весьма коррупциогенная штука, и чиновники не преминут этим воспользоваться, затащив в поставщики «свои» аптечные сети и склады. Поскольку такой жирный кусок будет по вкусу всем, не исключены картельные сговоры. А это дополнительные «левые» расходы и откаты. Это же бизнес, господа! Ничего личного.

***

Что произойдёт в результате укрупнения медучреждений? По моему мнению, кратно усилятся бюрократия и волокита, руководители на местах утратят финансовые и хозяйственные функции, снабжение товарно-материальными ценностями потеряет свою оперативность, гибкость и качество, встанет колом договорная работа и даже копеечные договоры будут утверждаться чуть ли ни в министерстве, решение важных местных вопросов «заволокитится», увеличится количество всевозможных согласований и утверждений, затруднится доступ медработников к решению трудовых и производственных вопросов с руководством, а руководители на местах не будут правомочны или побоятся принимать решения без согласования с ТМО, которое находится, простите, у чёрта на куличках...

Есть ещё один момент. Его можно оценивать по-разному. ТМО объединит несколько крупных районов, то есть количество обслуживаемого населения увеличится. Стагнация ТМО после объединения больниц, я думаю, гарантирована. Государственных денег и средств ОМС на развитие сразу не хватит или не будет хватать вообще. Посему может возникнуть необходимость создания в насёленном пункте, где находится центр ТМО, филиала той же «Академии здоровья», подконтрольной министру Сергею Давыдову. При этом филиал вполне сможет рассчитывать и на платные услуги и на получение средств ОМС, оказывая ту медицинскую помощь, которую не может оказывать ТМО. Казалось бы, дело хорошее. Но даст ли бизнес гарантию качества?

Форсирование необдуманных реформ без тщательной оценки последствий и рисков могут привести к нарушению конституционных прав граждан на получение медицинской помощи. А это уже страшно. Забайкалье, по оценкам экспертов, относится к регионам с неблагоприятными социально-экономическими условиями для жизни и находится на 80-м месте среди субъектов Российской Федерации. Может, следует сто раз подумать, прежде чем идти на риск ещё большего их ухудшения?

Дмитрий Плюхин

Статья опубликована в газете «Экстра» №29 от 19 июля 2017 года