Вам в помощь - страховые представители компании «Забайкалмедстрах»

Начало развития службы страховых представителей в системе обязательного медицинского страхования было положено Посланием президента РФ Федеральному собранию на 2015 год, а также с выступлением президента в сентябре 2015 года на форуме ОНФ, где Владимир Путин дал поручение завершить переход системы на страховые принципы, подготовить нормативную базу для осуществления такого перехода, а также заявил о необходимости повышать ответственность страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). В конце 2015 года министром здравоохранения РФ В.В. Скворцовой было объявлено о переходе к пациентоориентированной системе здравоохранения, одним из элементов которой должен стать институт страховых представителей.

При Министерстве здравоохранения РФ была создана рабочая группа, которая с участием Федерального фонда обязательного медицинского страхования и представителей страхового сообщества разработала «дорожную карту» по организации деятельности страховых представителей в сфере ОМС со сроком исполнения до 2018 года. В соответствии с принятыми решениями, в страховых медицинских организациях (СМО), работающих в системе ОМС, поэтапно должны быть созданы трехуровневые системы страховых представителей, в задачи которых входит информационное сопровождение застрахованных граждан по самому широкому кругу вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи.

Сформулированы ключевые задачи работы страховых представителей. Во-первых, это помощь гражданам во взаимодействии с системой здравоохранения для повышения доступности и качества медицинской помощи, а также удовлетворенности граждан полученной медицинской помощью. Во-вторых, это мотивация застрахованных лиц к ответственному поведению в отношении своего здоровья, формирование понимания важности профилактических мероприятий для его сохранения.

Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» приступила к выполнению мероприятий, предусмотренных «дорожной картой», в 2016 году. С этой целью в компании было создано отдельное структурное подразделение – служба страховых представителей.

Функции страховых представителей 1-го уровня (специалистов контакт-центра) в компании выполняют 59 человек, из них 44 - во всех районах Забайкальского края. Они обеспечивают:

• предоставление по устным обращениям застрахованных лиц информации по вопросам обязательного медицинского страхования, носящей справочно-консультационный характер;

• проведение телефонных опросов;

• регистрацию и маршрутизацию обращений граждан.

В компанию ежедневно обращаются десятки людей за разного рода консультациями. За 9 месяцев текущего года в ГК «Забайкалмедстрах» обратилось более 5800 человек по различным вопросам: порядок выдачи и замены полиса обязательного медицинского страхования, порядок выбора медицинской организации, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи и другим. Обращения поступают по номеру «горячей линии», единому номеру телефона компании, по электронной почте, а также при личном обращении граждан в офис компании или к страховому представителю, ведущему прием в медицинской организации. С 2018 года страховые представители 1-го уровня консультируют и принимают обращения граждан непосредственно в местах оказания медицинской помощи по графикам, согласованным с медицинскими организациями.

В соответствии с «дорожной картой» с 2017 года приступили к работе страховые представители 2-го уровня. В их задачи входит:

• информирование и сопровождение застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи;

• работа с обращениями застрахованных лиц, требующими более полного разъяснения или анализа;

• консультирование о порядке получения медицинской помощи;

• участие в формировании списков граждан, подлежащих диспансеризации;

• индивидуальное информирование о возможности пройти профилактические мероприятия.

В соответствии со списками, составленными медицинскими организациями, ГК «Забайкалмедстрах» проводит регулярное информирование жителей Забайкалья о порядке и сроках проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

Граждане, которые не прошли диспансеризацию в течение трёх месяцев после первичного уведомления, получают уведомления повторно. Напоминания получают также граждане, направленные на 2 этап диспансеризации, но не прошедшие его в течение трех месяцев с момента направления.

Эта работа способствовала тому, что за 9 месяцев текущего года более 119 тысяч человек уже прошли диспансеризацию. У многих из них выявлены заболевания, требующие диспансерного наблюдения.

В 2018 году приступили к работе страховые представители 3-го уровня – 12 специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи. В их функции включены:

• работа с письменными обращениями застрахованных лиц;

• разрешение конфликтных ситуаций при получении пациентами медицинской помощи, рассмотрение жалоб застрахованных лиц;

• проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращениям граждан;

• контроль соблюдения сроков и профиля госпитализации граждан;

• аналитическая работа с целью выработки рекомендаций медицинским организациям по улучшению качества медицинской помощи.

Одновременно с этим эксперты проводят плановый контроль качества оказываемой гражданам медицинской помощи. В нынешнем году этими специалистами уже рассмотрено более 80 жалоб, из которых 43 признаны обоснованными. К медицинским организациям применены финансовые санкции, в отдельных случаях с взысканием средств в пользу застрахованных лиц.

Результаты первых лет работы службы страховых представителей подтвердили целесообразность ее создания и востребованность оказываемых ею услуг у застрахованных граждан.

Со страховыми представителями ГК «Забайкалмедстрах» можно связаться по телефону горячей линии: 8-800-100-1360 (звонок бесплатный).

На правах рекламы

Лицензии: С № 2456 75 от 28.04.2009, ОС № 2456-01 от 03.06.2015