В Чите заключенный ударил сотрудника СИЗО

Важно, чтобы наболевшие вопросы не стали хроническими. И чтобы не нарушить эту тонкую грань необходимо четко понимать, где заканчивается законодательство и начинается его трактовка. В вопросах оказания медицинской помощи эту грань мало кто видит – за исключением экспертов и опытных медиков. И зачастую это становится почвой для взращивания стены непонимания между главными субъектами медицины – врачом и пациентом.

В нашей новой рубрике «Беседа с экспертом» мы постараемся разобрать вопросы, касающиеся всех сторон жизни забайкальцев, проблемы, которые возникают из-за неясностей законодательства. Мы расставим акценты там, где возникает непонимание и с помощью эксперта подскажем, как правильно действовать в тех или иных ситуациях. Расскажем, как должно быть на самом деле.

Первым гостем рубрики стал врач, директор территориального фонда ОМС Забайкальского края Алексей Бутыльский.

- Алексей Николаевич, в 2011 году после проведенной реформы обязательного медицинского страхования был введен единый полис. Он гарантировал получение медицинской помощи в любом учреждении здравоохранения, как по месту жительства гражданина, так и в другом регионе нашей страны. Но нас обязывают прикрепляться к медучреждениям.

- Право на бесплатное получение медицинской помощи в системе ОМС реализуется на территории Российской Федерации с 1993 года, а документом, подтверждающим это право, является полис ОМС. Что касается полиса единого образца, то он введен для того, чтоб унифицировать форму такого полиса и упростить получение необходимых сведений о пациенте при обращении за получением медицинской помощи. Теперь при оформлении полиса каждый гражданин получает свой уникальный номер в системе ОМС, благодаря которому он может без проблем получать медицинскую помощь на территории любого региона России.

Так, за прошедший год жители Забайкальского края, по каким-либо причинам временно находящиеся на территории других регионов, получили медицинскую помощь на общую сумму около 230 млн. рублей. За тот же период медицинские организации Забайкальского края получили 89 млн. рублей за медицинскую помощь, оказанную гражданам других субъектов. Расчеты за такую медицинскую помощь осуществляются территориальными фондами ОМС соответствующих регионов.

Что касается прикрепления к медучреждениям, то оно необходимо, в первую очередь, для обеспечения качественного оказания медицинской помощи. С одной стороны, оно позволяет реализовать гражданину свое право на выбор медицинской организации, с другой стороны, учет количества прикрепленных граждан помогает справедливо распределять нагрузку между медучреждениями.

Ежегодно каждый человек имеет право выбрать медицинскую организацию для получения амбулаторной медицинской помощи и прикрепиться к ней, написав заявление в выбранную организацию. Это право он может реализовать не позднее 1 ноября текущего года. Если же гражданин не воспользовался этим правом, он автоматически прикрепляется к медучреждению по территориальному принципу в зависимости от адреса регистрации.

Осуществляя выбор медучреждения, граждане чаще всего руководствуются его близостью к месту жительства, месту работы или транспортной доступностью такого учреждения. Более распространенным является выбор по месту жительства. И такой выбор оправдан, так как позволяет более оперативно получать необходимую, в том числе неотложную медицинскую помощь, включая вызов врача на дом. Необходимо помнить, что выбор медицинского учреждения, расположенного на значительном удалении от места вашего проживания, может привести к сложностям в оказании неотложной медицинской помощи, в том числе к увеличению сроков ожидания врача. Например, если житель Забайкальского края прикрепится к столичной поликлинике, то в случае болезни из Москвы к нему никто не поедет.

- Что делать, если ты не читинец, приехал в Читу из района Забайкальского края по делам, и вдруг у тебя обостряется хроническое заболевание, и нет возможности обратиться в поликлинику, к которой ты прикреплен?

- Если в момент нахождения в Чите у гражданина, проживающего в районе Забайкальского края, обостряется хроническое заболевание, и такое обострение не представляет угрозу жизни пациента, ему необходимо получить неотложную медицинскую помощь. Для этого нужно обратиться в поликлинику к дежурному врачу.

Если же обострение хронического заболевания угрожает жизни человека, то речь идет о необходимости оказания экстренной медицинской помощи. В этом случае необходимо обращаться в службу скорой медицинской помощи или непосредственно в дежурную медицинскую организацию. Скорая медицинская помощь оказывается гражданам безотлагательно и бесплатно независимо от наличия полиса ОМС. Отказать в оказании экстренной медицинской помощи не имеет права ни одно государственное или муниципальное медицинское учреждение.

- Предположим, возникает ситуация, когда в выбранной гражданином поликлинике отсутствует нужный специалист. Зачастую не так просто получить направление к специалисту в другом медучреждении, ведь в таком случае поликлиника потеряет часть денег в результате расчетов со сторонней медицинской организацией. Что нужно делать пациенту в такой ситуации?

- Адвокатом пациента в любых спорных случаях, включая отказ в выдаче направления, является страховая компания. На вашем полисе указаны контактные данные страховой компании, обязанной защищать ваши права при получении медицинской помощи. При возникновении проблем вам необходимо, в первую очередь, связаться со своей страховой компанией, сообщить о сложившейся ситуации и получить необходимые разъяснения или содействие в разрешении проблемы. Нежелание «подставлять» врачей или сомнения в целесообразности обращения в страховую компанию в вопросах, касающихся вашего здоровья, попросту неуместны.

- Тем не менее, бывают случаи, когда пациенту сообщают об отсутствии талонов, необходимости подождать, предлагают воспользоваться платными медицинскими услугами. Если же пациент соглашается получить медицинскую помощь платно, все равно требуют полис ОМС. Как поступать в таком случае?

- Нельзя забывать о том, что для плановой медицинской помощи действительно существуют нормативно установленные сроки ожидания. И если вам предлагают получить необходимые медицинские услуги в рамках этих сроков – никаких нарушений со стороны медучреждения нет. Получение медицинской помощи на платной основе – это право пациента, которым он может воспользоваться по своему усмотрению. В том числе, когда его не устраивают установленные сроки ожидания при оказании необходимой медицинской помощи.

В то же время, нельзя допускать случаев навязывания платных медицинских услуг со стороны медицинской организации. И тем более – дублирования таких услуг с медицинской помощью, оказываемой бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования. Для исключения таких ситуаций гражданину, прежде чем заключить договор на оказание платных услуг, необходимо обратиться в свою страховую компанию за консультацией.

Если же вас вынудили заплатить за ту или иную медицинскую услугу, оказываемую в рамках ОМС, вы также можете обратиться за защитой своих прав в свою страховую компанию или территориальный фонд. По вашему заявлению будет проведена проверка и в случае выявления нарушений к медицинской организации будут применены установленные законодательством санкции.

- Но ситуация возникла… и….

- Нужно идти к главному врачу. Хотя у некоторых главных врачей позиция такая: платите деньги. Однако, когда они сами попадают в подобную ситуацию – начинают возмущаться, потому что знают, как должно быть.

Если от вас требуют оплаты – звоните в свою страховую компанию. Хорошим вариантом для разрешений таких ситуаций было бы присутствие в каждом медучреждении представителя страховой компании, который помогал бы оперативно решать возникающие проблемы прямо на месте. К сожалению, страховые компании не имеют достаточных кадровых ресурсов, чтоб обеспечить каждую медицинскую организацию своим представителем, тем более что на сегодняшний день в краевой системе ОМС работает более 80 медучреждений, а страховых компании всего две.

Какие варианты есть еще? Я предложил краевому Министерству здравоохранения следующее: оснастить все медучреждения телефонами, имеющими, условно говоря, три кнопки, обеспечивающие связь со страховой компанией, территориальным фондом ОМС и Минздравом. С помощью такого телефона гражданин в любое время мог бы обратиться со своей проблемой и оперативно решить ее, либо получить необходимую консультацию.

- Что было сделано, чтобы избежать озвученных ситуаций и помогли ли эти меры?

- В прошлом году в Чите были объединены городские поликлиники и Диагностический центр, в результате чего образовался единый Клинический медицинский центр. Это позволило повысить доступность медицинской помощи для граждан, так как отпала необходимость получения направлений к специалистам, работающим в других поликлиниках или Диагностическом центре. Конечно, не все медицинские услуги можно получить сразу, объективно существует очередь в рамках установленного времени ожидания – в среднем от 10 до 30 дней. В любом случае, количество поводов для взимания денег с пациентов сократилось, ведь теперь весь необходимый перечень услуг оказывается в одном медицинском учреждении.

Кроме того, для удобства граждан субботу в поликлиниках сделали рабочим днем.

В измененном варианте система работает совсем недолго и насколько она улучшилась или, наоборот, ухудшилась, могут сказать только жители. Для этого планируется изучение общественного мнения, проведение социологических опросов, в том числе с участием территориального фонда и страховых компаний.

- Есть такая категорий людей, которые редко болеют и практически не обращаются за получением медицинской помощи – в основном это молодое поколение. Как в таком случае узнать, к какому медучреждению ты прикреплен и куда обращаться в случае болезни?

- Если житель Забайкальского края сам не обращался в медицинскую организацию с заявлением о прикреплении, то по общему правилу он считается принятым на обслуживание в медучреждение по месту жительства. Для уточнения этого вопроса необходимо обратиться в территориальный фонд либо получить необходимую информацию на нашем официальном сайте www.zabtfoms.ru. Также сведения о прикреплении можно получить в самом медицинском учреждении.

Если же автоматическое прикрепление по территориальному принципу по какой-то причине вас не устраивает, либо данные о прикреплении вообще отсутствуют, один раз в год вы можете осуществить выбор медучреждения по заявлению. И если медицинская организация имеет возможность взять вас на обслуживание – ваше заявление будет принято, и вы будете прикреплены к этой медицинской организации. Одновременно с выбором медучреждения вы можете выбрать и врача, правда, с учетом его согласия.

- Вы говорите, что страховые компании должны быть заинтересованы в решении проблем, возникающих у забайкальцев при получении медицинской помощи. Но что делается, чтобы как-то их расшевелить, простимулировать?

- На сегодняшний день на территории Забайкальского края работают две страховые компании: одна частная - «Спасские ворота-М», вторая – государственная – «Забайкалмедстрах».

Роль страховых компаний в системе обязательного медицинского страхования обсуждается на протяжении многих лет, существуют различные мнения относительно целесообразности их включения в систему, высказываются различные точки зрения по вопросам их полномочий и обязанностей по защите прав застрахованных граждан.

Периодически высказывается мнение о том, что страховые компании - это лишнее звено в системе ОМС, что они не выполняют свои задачи, не защищают в должной мере права пациентов, а являются лишь посредником между территориальными фондами и медучреждениями.

В какой-то мере это утверждение соответствует действительности, ведь зачастую гражданин даже не пытается защищать свои права через страховую медицинскую организацию, он сразу идет в территориальный фонд или Минздрав. Вопросы оказания медицинской помощи, ее качества и условий предоставления, проблемы взимания платы за медицинские услуги, входящие в программу ОМС, – всё это сегодня выносится на рассмотрение государственных органов федерального и регионального уровней, хотя должно решаться страховыми компаниями.

Трудно сказать, что приводит к такому положению дел: плохая информированность населения о своих правах в сфере ОМС и возможностях их защиты через страховые компании или низкая заинтересованность страховых компаний в осуществлении такой защиты.

В любом случае, сегодня государство озаботилось этой проблемой, в законодательные акты вносятся изменения, которые должны заинтересовать страховые компании в том, чтоб в системе ОМС права граждан соблюдались неукоснительно.

От автора: Гладко на бумаге и известно как должно быть на самом деле. Но действительно, когда боль не дает возможности осознать, что твои права нарушаются, ты идешь в кассу поликлиники и оплачиваешь бесплатную, по сути услугу, чтобы тебя лечили здесь и сейчас. У медицинских работников, безусловно, будет что ответить, но, наверное, все-таки не в них дело – они принимают и по 20 и по 40 человек в день. В чем загвоздка, кто возводит эту стену и с какой целью в принципе, ясно. Важно раскачивать эту систему, чтобы в конечном итоге человек, которому нужна помощь получил ее по закону.

Беседовала Мария Паринская